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Kontakt & Termine

unser Team ist für Ihre Fragen Bereit

Anschrift:

MUNDart.Kieferorthopädie
Dres. Schierle, Börner & Grüner
Kreuzstrasse 22
76133 Karlsruhe

Kontakt:

Telefon: +49 (0) 721 – 384 23 84
Whatsapp: +49 (0) 1575 – 313 03 66
E-Mail: info@mundart-ka.de

Terminbuchung für Neupatienten

Terminsteuerung für bestehende Patienten

Daten des Patienten

Name(erforderlich)

Vorname Nachname

Geschlecht(erforderlich)

männlich

weiblich

divers

Datum(erforderlich)

Anschrift(erforderlich)

Anschrift Ort PLZ

Telefon(erforderlich)

E-Mail(erforderlich)

Abweichender Versicherungsnehmer(erforderlich)

Ja

Nein

Daten des Versicherten

Name

Vorname Nachname

Geschlecht

männlich

weiblich

divers

Datum

Anschrift

Anschrift Ort PLZ

Telefon

E-Mail

Versicherung und Arzt

Krankenkasse(erforderlich)

Beihilfestelle

Zahnarzt(erforderlich)

Weitere Informationen

Wurden Sie an unsere Praxis empfohlen?(erforderlich)

Ja

Nein

Wurde in der Vergangenheit eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt?(erforderlich)

Ja

Nein

Wenn ja, durch wen?

Anderes

Wird zurzeit eine kieferorthopädische Behandlung durchgeführt?(erforderlich)

Ja

Nein

Wenn ja, durch wen?

Anderes

Besondere Anliegen

Gesundheitsfragen

Welche Krankheiten bestehen zurzeit oder bestanden früher einmal?(erforderlich)

Allergien(erforderlich)

Weitere Fragen(erforderlich)

Hat jemand in der Familie eine ähnliche Zahnstellung?(erforderlich)

Ja

Nein

Wurde in der Vergangenheit ein Syndrom/Behinderung diagnostiziert?

Nein

Ja

Falls ja, welche?

Wann brach der erste Milchzahn durch?(erforderlich)

Wann brach der erste bleibende Zahn durch?(erforderlich)

Erklärung der/des Versicherten(erforderlich)

Die Angaben zur Krankenkasse sind vollständig und richtig. Bei Nichtvorlage der Gesundheitskarte verpflichte ich mich, diese innerhalb einer Woche nachzureichen. Bei Nichteinhaltung dieser Frist, bin ich mit der Zusendung einer Privatrechnung einverstanden.

Datum(erforderlich)

Unterschrift

Wird in der Praxis persönlich Unterschrieben

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Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine in das Kontaktformular eingegebenen Daten elektronisch gespeichert und zum Zweck der Kontaktaufnahme verarbeitet und genutzt werden. Mir ist bekannt, dass ich meine Einwilligung jederzeit widerrufen kann.*

Behandlungszeiten:

Montag bis Donnerstag
08.30 – 12.00 Uhr
13.30 – 17.30 Uhr

Zusätzlich ein Freitag im Monat
08.30 – 12.00 Uhr
13.30 – 15.30 Uhr siehe hier

Impressum
Datenschutzhinweis
Kontakt

Liebe Patienten,

schön, dass Sie unsere Website besuchen. Hier gibt es ganz viele interessante Informationen, die wir für Sie zusammengestellt haben.

Bitte nehmen Sie gerne Kontakt mit uns auf per E-Mail, per WhatsApp oder per Telefon. Letzteres kann manches Mal etwas länger dauern, da wir natürlich auch live für unsere Patienten da sind. Deswegen bitten wir um etwas Geduld – wir beantworten auf jeden Fall jede Nachricht so schnell es geht.

Also: Wir lesen uns, wir hören uns, wir sehen uns!

Herzlicher Gruß
Ihr Praxisteam

+49 721 384 23 84

+49 157 531 303 66

info@mundart-ka.de

Notfall-Nummer:
+49 761 120 120 00